C’è un mal di testa che non somiglia agli altri. Peggiora quando ci si siede o si resta in piedi, dà tregua solo da sdraiati, si porta dietro nausea, vertigini, disturbi dell’equilibrio, della vista e dell’udito. E spesso, per mesi, nessun esame riesce a spiegarne l’origine. È la storia di un paziente seguito dall’ASL di Frosinone, il cui caso si è chiuso con un risultato clinico di rilievo grazie al lavoro della UOSD di Radiologia e Neuroradiologia Interventistica.
Alla base di quei sintomi c’era una fistola liquorale-venosa spinale, una condizione rara in cui si crea un collegamento anomalo tra le strutture del midollo e le vene circostanti. Da quel passaggio il liquido cerebrospinale fuoriesce e si disperde, determinando una sindrome da ipotensione liquorale persistente. Una perdita silenziosa e invisibile, difficile da scovare perfino per gli specialisti.
La letteratura internazionale parla di alcuni casi ogni 100.000 abitanti l’anno per l’ipotensione liquorale spontanea nel suo complesso, con il sospetto che il fenomeno sia sottostimato proprio per la varietà dei sintomi e per le difficoltà diagnostiche. Per le sole fistole liquorali-venose, in Italia non esistono ancora dati epidemiologici nazionali sufficientemente ampi, e le casistiche pubblicate, spesso riferite a un singolo centro o a gruppi selezionati di pazienti, vanno lette con prudenza.
Il percorso del paziente è stato quello tipico di questa patologia, fatto di indagini e di un approccio multidisciplinare. La risonanza magnetica iniziale non aveva mostrato segni certi della fistola. Gli specialisti hanno allora deciso di spingersi oltre, indirizzando il paziente alla Radiologia Interventistica per una mielo-TC: un esame che prevede l’iniezione di mezzo di contrasto nello spazio subaracnoideo, tramite puntura lombare eseguita sotto guida radiologica, seguita da una TAC. Un approfondimento che permette di studiare nel dettaglio i rapporti tra liquor, strutture vertebro-midollari e sistema vascolare.
È stato proprio quell’esame a dare la risposta attesa, mostrando in zona dorsale una comunicazione anomala tra il liquido cerebrale e la rete di vene vicine. La diagnosi di fistola liquorale-venosa era finalmente confermata, e con essa la causa del forte mal di testa e degli altri disturbi.
Si è passati così al trattamento. L’intervento, in anestesia generale, è consistito in una embolizzazione selettiva della fistola per via endovascolare. Partendo da un accesso venoso all’inguine, l’équipe ha risalito il sistema vascolare con dei cateteri fino a raggiungere il punto della perdita. Qui, con la tecnica chiamata Cooker Pressure, la comunicazione anomala è stata sigillata con spirali metalliche a distacco controllato e con un materiale embolizzante non acrilico, una sorta di colla medica avanzata. Il passaggio improprio di liquido verso la vena è stato interrotto e la corretta circolazione ripristinata.
L’esito è stato positivo. La procedura si è conclusa senza complicanze e il paziente è stato dimesso in buone condizioni. Al controllo a un mese di distanza gli esami hanno documentato la totale scomparsa dei segni radiologici dell’ipotensione liquorale, mentre i sintomi risultano in netto e progressivo miglioramento.
A eseguire la procedura sono stati i medici dirigenti della UOSD di Radiologia e Neuroradiologia Interventistica Andrea Wlderk, Alberto Di Ruzza e Gianluca Cecchi, con il supporto dell’UOC Anestesia e Rianimazione diretta da Fabrizio Apponi.
Dalla Direzione Strategica dell’azienda sanitaria sottolineano che affrontare patologie così rare e complesse, con pochissimi casi l’anno a livello internazionale e senza dati nazionali diffusi, richiede una maturità organizzativa e professionale non comune. Aver individuato e risolto una perdita “invisibile”, spiegano, è la dimostrazione che la Radiologia Interventistica e l’Anestesia dell’ASL possono contare su un livello di specializzazione paragonabile a quello dei grandi centri di riferimento, e che i cittadini possono ricevere cure avanzate direttamente sul territorio, senza affrontare lunghi spostamenti fuori provincia.
Il caso lascia anche un’indicazione di metodo, che è quella di non fermarsi al primo esame negativo. Quando un’ipotensione liquorale persiste e le indagini iniziali non chiariscono dove si trovi la perdita, un percorso diagnostico multidisciplinare e protocolli mielografici dedicati possono fare la differenza, come ricorda la letteratura internazionale.
